5月第三版 人文視線
                                用造奔馳的精神做手術(shù)
                      ——中國醫(yī)生在德國創(chuàng)傷骨科中心的學(xué)習(xí)匯報
    受醫(yī)院“百人計劃”項目資助，我有機(jī)會赴歐洲最好的兩個創(chuàng)傷骨科中心——德國MHH、UKS創(chuàng)傷骨科中心學(xué)習(xí)兩個月。德國，是奔馳和寶馬的故鄉(xiāng)，是嚴(yán)謹(jǐn)理念、優(yōu)良工藝和規(guī)范制度的沃土。這正是德國在創(chuàng)傷骨科等很多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域領(lǐng)先于其它國家的原因所在。     漢諾威醫(yī)學(xué)院（Medizinische Hochsch-ule Hannover MHH）建于1965年，是德國最著名的醫(yī)學(xué)院之一，它的創(chuàng)傷骨科更是鼎鼎有名。創(chuàng)傷骨科第一任主任Tscherne教授提出目前國際常用的閉合骨折軟組織損傷Tscherne分型，主編了被骨科醫(yī)生作為常備參考書的《Tscherne創(chuàng)傷外科學(xué)》，是公認(rèn)的骨科大師。現(xiàn)任主任Krettek教授也是著名創(chuàng)傷骨科專家。薩爾醫(yī)學(xué)院，（Universitätsklinikum De Saarlandes，UKS）位于德國西南部的洪堡，其創(chuàng)傷骨科中心也非常著名，現(xiàn)任主任Pohlemann教授是德國骨科學(xué)會的現(xiàn)任主席，被稱為骨盆髖臼骨折治療方面的“歐洲第一人”。兩個月里，我先后在MHH和UKS的創(chuàng)傷骨科中心參觀學(xué)習(xí)，深切感受到這里骨科醫(yī)生“用造奔馳的精神做手術(shù)”的職業(yè)風(fēng)范。
醫(yī)療：精研每一個病例，力求“做精”
    創(chuàng)傷骨科的特點在于千變?nèi)f化。由于外力特點、受傷情況、急診救治等各不相同，每一個病例都是獨一無二的。在這里，“尊重每一個病例”絕不只是一句口號，從主任到實習(xí)醫(yī)生，每天早晨的交班會和下午的討論會都必須參加。由于有PACS信息系統(tǒng)的保障，早晨看前一天所有的急診病例、當(dāng)天要手術(shù)的病例，下午看當(dāng)天所有新完成的影像學(xué)檢查、當(dāng)天所有手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后影像，以及門診隨訪的病人影像等均可實現(xiàn)。實際上，每一個病例都會被多次討論，出現(xiàn)的問題也多在萌芽階段就被解決。即使是比較“簡單”的病例，醫(yī)生也不會覺得是浪費時間，因為經(jīng)驗的分享使大家都受益匪淺。而且當(dāng)問題和難點討論后，主刀或主管醫(yī)生都會得到有益的建議。重要的是，大家都尊重這種制度，年輕醫(yī)生踴躍發(fā)言，高年資醫(yī)生積極參加，“內(nèi)科式”的查房使這些習(xí)慣了在手術(shù)室積累經(jīng)驗的骨科醫(yī)生也增加了學(xué)習(xí)的機(jī)會，更為年輕醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生迅速成長奠定了基礎(chǔ)。由于每一例手術(shù)在術(shù)中均保留了許多圖像，因此在下午的討論中能夠根據(jù)影像對術(shù)式選擇和操作細(xì)節(jié)進(jìn)行詳細(xì)的回顧和反思，對醫(yī)生治療水平和手術(shù)技術(shù)的提高非常有益。例如一例肱骨干骨折的患者，術(shù)前討論決定用鋼板固定，但由于存在非常隱匿的骨折線，術(shù)中發(fā)現(xiàn)骨折線向下劈裂很長，醫(yī)生用了很長的切口和最長的鋼板才完成固定；當(dāng)天下午的討論會上，手術(shù)醫(yī)生報告了術(shù)中發(fā)現(xiàn)的新問題和困難，并回顧了大量術(shù)中透視圖像，后經(jīng)大家討論認(rèn)為這種類型的骨折以后可以考慮選擇交鎖髓內(nèi)釘固定，并交流了鋼板內(nèi)固定和髓內(nèi)釘固定手術(shù)的技術(shù)特點。雖然這種討論制度需要醫(yī)生花費一定時間，但保證了每一個病例的質(zhì)量，也有利于年輕醫(yī)生從有限的病例中盡可能多地獲得經(jīng)驗。由于培養(yǎng)模式的優(yōu)勢、MHH和UKS的住院醫(yī)生非常努力，他們的理論知識和工作能力進(jìn)步非�？欤�堪比我們的主治醫(yī)生。
教學(xué)：鼓勵醫(yī)學(xué)生積極參與
    德國的醫(yī)療和急救體系相當(dāng)完備，除了多個救護(hù)車系統(tǒng)外，每個半徑50公里的區(qū)域就有一個直升飛機(jī)救援中心和相應(yīng)的急診中心，因此每個創(chuàng)傷中心的急診病源數(shù)量相似。MHH和UKS的普通急診病人量并不比其它醫(yī)院多，但憑借高超的技術(shù)水平，各自成為德國北部和西南部的創(chuàng)傷骨科中心，許多重癥、復(fù)雜的骨折病人從普通的創(chuàng)傷中心轉(zhuǎn)運而來。比如UKS作為骨盆髖臼骨折的中心，病人不僅來自德國，甚至有不少來自鄰近的法國和盧森堡。臨床的高水平與兩個醫(yī)院都是教學(xué)醫(yī)院密切相關(guān)。MHH和UKS均有許多醫(yī)學(xué)生，MHH的醫(yī)學(xué)系學(xué)生多達(dá)2500人。實習(xí)醫(yī)生每天早晨6:30開始跟住院醫(yī)生一起進(jìn)病房工作，參加手術(shù)和查房討論，非常積極主動；同時教授、主治醫(yī)生以及住院醫(yī)生擁有很強(qiáng)的教學(xué)意識。每天兩次的查房討論，促進(jìn)了教學(xué)相長，使醫(yī)學(xué)院的教學(xué)和醫(yī)院的臨床醫(yī)療都保持在很高的水平。
科研
1、敏銳積極的臨床醫(yī)學(xué)研究      
    臨床科研是臨床醫(yī)生非常感興趣的課題，但在實際工作中，往往由于疏于計劃、缺乏前瞻等而難以獲得科學(xué)可靠的結(jié)果。在MHH和UKS，臨床科研是日常工作中自然和必要的一環(huán)。根據(jù)當(dāng)前的研究熱點及自己的經(jīng)驗興趣，每個獨立手術(shù)的高年資醫(yī)生均有自己的臨床課題，并有多項前瞻性研究。這些課題的研究是由主治醫(yī)生或住院醫(yī)生負(fù)責(zé)資料的收集，基本涵蓋了所有的住院病例。由電腦系統(tǒng)保存的病歷影像學(xué)資料、手術(shù)資料以及長期隨訪的資料都十分齊全，因此醫(yī)生總結(jié)資料和撰寫論文都非常方便。比如一個橈骨遠(yuǎn)端骨折的病人，如果為不穩(wěn)定骨折，決定行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，入院后即進(jìn)入“掌側(cè)鋼板固定與掌背側(cè)聯(lián)合鋼板固定的前瞻性對比研究”課題；如果為穩(wěn)定性骨折，則進(jìn)入“橈骨遠(yuǎn)端穩(wěn)定性骨折保守治療與手術(shù)治療的對比研究”課題。術(shù)后都會進(jìn)行長期隨訪，并完整保留資料。由于已有完整的臨床科研計劃，每位病人在接受治療時，都成為臨床科研的一分子，充分利用了臨床資源，使MHH和UKS的臨床實踐能夠轉(zhuǎn)化為行之有效的總結(jié)和科學(xué)研究，并且在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時，提高了診療水平；同時由于擁有長期隨訪經(jīng)驗，醫(yī)生對病情和預(yù)后的判斷也更加準(zhǔn)確和自信。MHH和UKS是德國骨科領(lǐng)域論文產(chǎn)出大戶也得益于這樣的臨床研究，這對醫(yī)院和科室保持學(xué)術(shù)地位也是至關(guān)重要的。       
2、大投入，高產(chǎn)出：大力度科研     
    MHH和UKS在科研方面投入大量的人力和財力，如獨立的科研樓、專門的實驗室、隸屬于骨科的基礎(chǔ)研究人員、國家科研基金及各大公司的支持等。這些實驗室設(shè)備齊全，資金充裕。以UKS為例，實驗動物中心除了有手術(shù)室、顯微鏡室、小動物的X光機(jī)、掃描儀、影像分析儀，甚至還有專門用于小動物的Micro-CT、Micro-MRI。創(chuàng)傷骨科實驗室有成熟的骨折動物模型、缺損愈合動物模型、專用的大鼠手術(shù)器械，還研發(fā)了專門用于大鼠股骨內(nèi)固定的交鎖髓內(nèi)釘和鋼板，進(jìn)行相關(guān)的動物實驗非常方便。臨床科室的實驗室與醫(yī)學(xué)院的基礎(chǔ)教研室聯(lián)系非常緊密，共享資源，有許多合作課題，由于選題由臨床醫(yī)生決定因而多貼近臨床。兩院還規(guī)定第二年的住院醫(yī)生都必須在實驗室工作至少一年，完成一定的課題并撰寫論文，方能獲得醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。人力和物力的投入使MHH和UKS在骨科的基礎(chǔ)研究上走在了前列。比如UKS的團(tuán)隊在骨折愈合、人工植骨材料研究以及骨盆的生物力學(xué)特性等方面的研究水平和發(fā)表文章數(shù)均處于國際領(lǐng)先地位。      
    作為德國創(chuàng)傷骨科的代表，MHH和UKS展現(xiàn)出認(rèn)真、高效的工作態(tài)度和科研精神，這正與我們協(xié)和院訓(xùn)中的“嚴(yán)謹(jǐn)、求精”相契合。但相比之下，我們在許多方面，尤其是臨床科研和教學(xué)方面還有一定的差距。感謝醫(yī)院和科室領(lǐng)導(dǎo)讓我有機(jī)會去學(xué)習(xí)經(jīng)驗，體會差距，知道“緊抓醫(yī)療質(zhì)量，鼓勵臨床研究，強(qiáng)調(diào)教學(xué)科研”關(guān)乎我們今后發(fā)展的方向。 
　　　　                               （摘自《中國醫(yī)院管理》 張嘉  文）